Medikamentöse Behandlung

Die Pharmakotherapie, d.h. die Behandlung mit antiepileptisch wirksamen Substanzen, ist unverändert die Basistherapie der Epilepsien. Bei einer optimalen medikamentösen Therapie können bis zu 70% der behandelten Menschen mit Epilepsie anfallsfrei werden.

Wird mit der medikamentösen Epilepsiebehandlung begonnen, ist die Einstellung der Betreffenden zur Behandlung entscheidend. Sie und ihre Ärzte müssen sich über die Motive zur Behandlung verständigen und gemeinsam eine ausgewogene Nutzen-Risiko-Bewertung vornehmen. Dabei sollte auch die berufliche und soziale Situation berücksichtigt werden; ggf. sollten in der Epilepsiebehandlung erfahrene SozialarbeiterInnen und PsychologInnen einbezogen werden. Auch ist es sinnvoll, Kontakte zu Menschen aufzunehmen, die ebenfalls an einer Epilepsie erkrankt sind.

25% der Menschen mit Epilepsie gelten als pharmakoresistent, d.h., dass bei ihnen derzeit mit Hilfe einer medikamentösen Therapie Anfallsfreiheit nicht erreicht werden kann. Für diese Menschen stehen weitere Therapiemöglichkeiten – z.B. die Anfallsselbstkontrolle und die Epilepsiechirurgie – zur Verfügung.

Hier können Sie sich unsere Informationsfaltblätter Medikamentöse Behandlung: Übersicht und Notfallbehandlung und Medikamentöse Behandlung: Vorgehensweise herunterladen.

Besteht über das Therapieziel Einigkeit, wird die Behandlung mit einem Medikament begonnen, dass in Abhängigkeit von der Diagnose ausgewählt und individuell eindosiert wird: Es wird langsam so lange aufdosiert, bis entweder keine Anfälle mehr auftreten oder bis es zu Nebenwirkungen kommt.

Der im Beipackzettel angegebene therapeutische Bereich ist dabei nur ein Richtwert, von dem im Einzelfall sowohl nach oben als auch nach unten abgewichen werden kann. Führt die Behandlung mit dem ausgewählten Medikament nicht zum Erfolg, wird dieses durch ein anderes Medikament ersetzt, indem es langsam abdosiert und schließlich ganz weggelassen wird, während das neue Medikament langsam aufdosiert wird.

Führt die Behandlung mit nur einem Medikament (Monotherapie) nicht zum Erfolg, wird mit einer Kombinationstherapie begonnen, bei der in der Regel zwei Medikamente dauerhaft eingenommen werden müssen (eine Kombinationstherapie von drei und mehr Medikamenten ist in der Regel nicht sinnvoll).

Welche Medikamente stehen zur Verfügung?

Die „Klassiker“
Eine Reihe von Medikamenten zur Epilepsiebehandlung hat sich seit vielen Jahren bewährt. Sie zeigen eine gute Wirksamkeit, haben aber den Nachteil, dass sie nicht von allen vertragen werden und durch die Aktivierung des Leberstoffwechsels vor allem bei Menschen, die noch andere Medikamente einnehmen müssen, nicht so günstig sind. Auch die Wirksamkeit der Anti-Baby-Pille wird beeinflusst – sie wirkt bei Einnahme der „Klassiker“ nicht mehr zuverlässig. Deshalb werden sie in der Regel erst dann gegeben, wenn die neueren Medikamente nicht ausreichend helfen. Zu dieser Gruppe gehören die Hydantoine (z.B. Phenytoin®, Phenhydan®, Zentropil®, Epanutin®), die Barbiturate (z.B. Lepinal®, Luminal®, Phenaemal®) und die Primidone (z.B. Liskantin®, Mylepsinum®, Resimatil®).

Die “Allrounder”
In den 1960er und den 1970er Jahren kamen weitere Medikamente zur Epilepsiebehandlung hinzu, auf die sich heute die Therapie weitgehend stützt. Sie sind bei vielen Epilepsieformen wirksam, werden aber meist besser vertragen als die „Klassiker“. Zu dieser Gruppe gehören Carbamazepin (z.B. Tegretal®, Timonil®, Finlepsin® und Valproat/Valproinsäure (z.B. Ergenyl®, Orfiril®, Convulex®, Finlepsin®).

Bei beiden besteht allerdings das Problem der Wechselwirkung mit anderen Medikamenten und Hormonen (auch bei diesen wird die Wirksamkeit der Anti-Baby-Pille beeinträchtigt). Valproinsäure sollte bei Frauen im gebährfähigen Alter nicht eingesetzt werden, da sie im Falle einer Schwangerschaft zu Fruchtschädigungen führen kann. Zur Verwendung der Valproinsäure in der Epilepsiebehandlung hat die Deutschen Gesellschaft für Epileptologie eine Stellungnahme veröffentlicht, die im Downloadbereich zur Verfügung steht.

Die „Spezialisten“
Einige Mittel wirken nur bei bestimmten Epilepsieformen – besonders bei solchen im Kindes- und Jugendalter. Zu diesen Mitteln zählen Succinimide (z.B. Suxilep®, Suxinution®, Pyknolepsin®, Petnidan®), Brom und Sultiam. Einige dieser Mittel gibt es schon seit längerem – andere stehen erst seit kurzem zur Verfügung und zählen streng genommen zu den „Neuen“: Viagabatrin (Sabril®), Rufinamid (Inovelon®) und Diacomid (Stiripentol®).

Die „Feuerwehr“
Benzodiazepine (z.B. Rivotril®, Frisium®, Tavor exp. ®, Diazepam®) sollten als Notfallmedikamente nur bei einer akuten Verschlechterung der Anfallssituation, zur Unterbrechung von Anfallsserien oder zur Unterbrechung eines Status epilepticus eingesetzt werden. Sie werden auch im Rahmen der medikamentösen Umstellung vorübergehend gegeben, sind aber für die dauerhafte Epilepsiebehandlung in der Regel nicht geeignet.

Die „Neuen“
Seit Ende der 1980er Jahre wurden viele neue Medikamente zur Epilepsiebehandlung zugelassen. Sie sind in der Wirksamkeit den „Allroundern“ oft gleichwertig, haben aber Vorteile in der Langzeitverträglichkeit. Wesentlich ist die fehlende Enzyminduktion in der Leber, d.h.: Durch das Medikament wird kein vermehrter Abbau von weiteren Medikamenten, Hormonen und Vitaminen in der Leber ausgelöst. Dadurch haben sie deutlich weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, was vor allem im höheren Lebensalter wichtig sein kann – dennoch können auch sie die Wirksamkeit der Anti-Baby-Pille beeinträchtigen. Eine gewisse Einschränkung liegt im vergleichsweise hohen Preis dieser Mittel. Zu dieser Gruppe gehören Gabapentin (Neurontin®), Eslicarbazepin (Zebenix®), Lamotrigin (z.B. Lamictal®), Lacosamid (Vimpat®), Levetiracetan (z.B. Keppra®), Oxcarbazepin (z.B. Trileptal®), Pregabalin (Lyrica®), Tiagabin (Gabitril®), Topiramat (z.B. Topamax®), Zonisamid (Zonegran®).

Generika

Generika sind Medikamente, die dann verfügbar sind, wenn das Patent auf einen Wirkstoff abgelaufen ist. Sie sind in der Regel kostengünstiger und enthalten die gleiche Wirkstoffmenge wie die Originalpräparate. Ihre Bioverfügbarkeit – d.h. die Verfügbarkeit im Körper – kann aber vom Originalpräparat um 25% nach oben und um 20% nach unten abweichen. Dies kann bei einem Wechsel zum Auftreten von Nebenwirkungen oder Anfällen führen – besonders dann, wenn unkontrolliert von einem Generikum zum anderen gewechselt wird.

Daher rät die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie in ihrer Stellungnahme aus dem Jahr 2006 bei einer erfolgreichen Behandlung dringend vom Wechsel des Präparats auf ein anderes aus der gleichen Wirkstoffgruppe ab; unabhängig davon, ob vom Originalpräparat auf ein Generikum oder von einem Generikum auf ein anderes umgestellt wird. Die Stellungnahme steht im Download-Bereich zur Verfügung.

Der Apotheker ist verpflichtet, bei einer Verordnung das jeweils kostengünstigste Präparat herauszugeben. Der Arzt kann das verhindern, in dem er auf dem Rezept das aut-idem Feld ankreuzt. Dann darf nur das auf dem Rezept verschriebene Präparat abgegeben werden. Dies ist auch im Interesse des Arztes, da er unter Umständen für die Folgen haftet, wenn er nicht über die möglichen Folgen bei einem Wechsel aufklärt.

Nebenwirkungen

Treten Nebenwirkungen auf, sind diese immer ein Anlass, die Behandlung zu überprüfen. In der Regel sind die Antiepileptika gut verträglich – wie bei allen Medikamenten können allerdings auch bei ihnen vielfältige Nebenwirkungen auftreten.

Immer dann, wenn es im Rahmen einer medikamentösen Umstellung zu Auffälligkeiten kommt, sollte mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, ob es sich um eine Nebenwirkung der Medikation handelt.

Dies muss nicht zwangsläufig so sein; ist dem aber so, sollte ggf. die Medikation verändert werden. Treten allergische Reaktionen auf, ist sofort ein Arzt zu kontaktieren und das Medikament unter ärztlicher Aufsicht sofort abzusetzen.

In der Regel hat die langjährige Einnahme der Antiepileptika unter ärztlicher Kontrolle keine gesundheitsschädigenden Folgen. Mögliche Langzeitschäden (z.B. Leberschädigung, Kalkarmut in den Knochen) können durch regelmäßige Kontrollen in der Regel frühzeitig erkannt und durch eine Umstellung der Medikation vermieden werden.

Was, wenn kein Medikament hilft?

Neben der medikamentösen Epilepsiebehandlung gibt es weitere Behandlungsmöglichkeiten, die auf der Basis einer medikamentösen Behandlung dann eingesetzt werden sollten, wenn diese allein nicht zum Ziel führt. Einige davon – z.B. die Anfallsselbstkontrolle – sollten grundsätzlich ergänzend zur medikamentösen Therapie eingesetzt werden; andere  – z.B. Epilepsiechirurgie, Vagus-Nerv-Stimulation – sind nur unter bestimmten Bedingungen möglich. Grundsätzlich sollte mit dem behandelnden Arzt auch über diese Möglichkeiten gesprochen werden.

Regelmäßige Kontrollen

Um einen dauerhaften Behandlungserfolg sicherzustellen, sollten auch bei Anfallsfreiheit in regelmäßigen Abständen (mindestens einmal jährlich) Blutbildkontrollen erfolgen, um mögliche medikamentös bedingte Langzeitschädigungen zu vermeiden.

Blutspiegelkontrollen geben Aufschluss darüber, wie hoch die Konzentration des Antiepileptikums im Blut ist. Sie müssen immer dann durchgeführt werden, wenn die Medikation sich verändert, wenn nach langer Zeit der Anfallsfreiheit wieder Anfälle auftreten oder sich Nebenwirkungen einstellen.

EEG-Kontrollen sind nicht unbedingt in jedem Quartal notwendig. Ein EEG sollte dann abgeleitet werden, wenn sich an der Anfallssituation etwas verändert hat oder wenn eine medikamentöse Umstellung erfolgt.

Erneut auftretende Anfälle
Kommt es trotz einer guten antiepileptischen Einstellung nach vorübergehender Besserung und Anfallsfreiheit erneut zu Anfällen, einer Zunahme der Anfallshäufigkeit oder dem Neuauftreten von anderen Anfallsformen, muss zeitnah – d.h. innerhalb der nächsten Tage, unter Umständen sofort – der behandelnde Arzt informiert werden. Es könnte sich um eine akute Neuerkrankung handeln, die unter Umständen sofort behandelt werden sollte.