Neurostimulation

Führt die medikamentöse Epilepsiebehandlung oder die Anfallsselbstkontrolle nicht zum Ziel, sollte zunächst die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffs geprüft werden. Ist auch dieser nicht möglich oder möchte der/die Betreffende sich nicht operieren lassen, kann der Einsatz eines neurostimulativen Verfahrens unter Umständen zu einer Verbesserung der Anfallssituation führen und sollte besprochen werden.

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Im Gegensatz zur Epilepsiechirurgie wird mit der Neurostimulation Anfallsfreiheit nicht erreicht; je nach Art der Epilepsie und des eingesetzten Verfahrens kann es jedoch zu einer deutlichen Minderung der Anfallsfrequenz bzw. –schwere kommen.

Neurostimulation bedeutet zusammengefasst, dass Strukturen im Gehirn oder solche, die dort hinführen (wie der Vagus-Nerv), mit niedriger Stromstärke stimuliert werden. So soll die Übererregbarkeit im Gehirn, die die Basis von epileptischen Anfällen und Epilepsien darstellt, herabgesetzt werden.

Im direkten Vergleich scheint die Tiefe Hirnstimulation – die allerdings nur unter bestimmten Bedingungen in Frage kommt – effektiver als die Vagus-Nerv-Stimulation zu sein. Die transcranielle Magnetstimulation ist derzeit noch nicht ausgereift genug; über die Effektivität der transkutanen Vagus-Nerv-Stimulation ist derzeit aufgrund fehlender Studiendaten keine Aussage möglich.

Folgende Neurostimulationsverfahren sind zurzeit möglich:

Vagus-Nerv-Stimulation

Seit Mitte der 1990er Jahren ist die Vagus-Nerv-Stimulation als Therapieverfahren bei Epilepsien zugelassen; es wurden weltweit mehr als 60.000 Patienten behandelt. Ein batteriebetriebener Taktgeber wird – wie ein Herzschrittmacher – unterhalb des linken Schlüsselbeins unter die Haut operiert. Ein ebenfalls unter der Haut liegendes Kabel wird dann zum linken Vagus-Nerv am Hals geführt und über Kontakte mit diesem verbunden. Die Dauer der Operation beträgt etwa 1-2 Stunden, Komplikationen stellen in 3-6% der Fälle Infektionen dar. Die Batterie hält etwa 5 bis 10 Jahre und muss dann in einer kleinen Operation gegen eine neue ausgetauscht werden.

Die Stimulation erfolgt nicht kontinuierlich, sondern in der Regel in Intervallen, z.B. alle 5 min für 30 sec. Während der Stimulation berichten manche Patienten über Heiserkeit, Hustenreiz und Missempfindungen („Summen im Körper“).

Bei etwa 40-50% derjenigen, denen ein Vagus-Nerv-Stimulator implantiert wurde, zeigte sich eine Reduktion der Anfallsfrequenz von mehr als 50%. Bei vielen setzt dieser Effekt aber erst nach mehr als einem halben Jahr oder noch längerer Zeit ein. Einschränkend ist hervorzuheben, dass in den zwei Jahren nach operativem Einsetzen des Vagus-Nerv-Stimulators in den Studien auch die Antiepileptika in ihrer Dosis und Zusammensetzung geändert wurden; daher kann nicht genau gesagt werden, ob die Anfallsreduktion auf die Stimulation oder die veränderte medikamentöse Behandlung zurückzuführen ist.

Neben der antiepileptischen Wirkung hat die Stimulation des Vagus-Nervs auch einen positiven Effekt bei Menschen, die zusätzlich an einer Depression erkrankt sind.

Transkutane Vagus-Nerv-Stimulation

Bei diesem Verfahren werden die Hautäste des Vagus-Nervs in der Ohrmuschel elektrisch gereizt. So soll es – wie bei der klassischen Vagus-Nerv-Stimulation – zu einer Abnahme der Übererregbarkeit im Gehirn und somit zu weniger epileptischen Anfällen kommen. Das Verfahren wurde hinsichtlich der Sicherheit überprüft und darf eingesetzt werden.

Im Unterschied zur „klassischen“ Vagus-Nerv-Stimulation ist bei diesem Verfahren keine Operation notwendig; nach Angaben des Herstellers soll die Stimulation vier- bis fünfmal pro Tag für jeweils mindestens eine Stunde durchgeführt werden. Dabei kann es zu Missempfindungen am Ort der Stimulation, der äußeren Ohrmuschel, kommen.

Bisher ist die Wirksamkeit des Verfahrens unklar; eine Studie wird zurzeit in verschiedenen Epilepsie-Zentren durchgeführt. Bisher übernehmen die Krankenkasse die Kosten des Geräts in Höhe von knapp 4.000 €  nicht; diese müssen von dem/der Betreffenden selbst getragen werden.

Transkranielle Magnetstimulation

Bei der Transkraniellen Magnetstimulation erfolgt die Stimulation durch die Schädeldecke und erreicht so die übererregten Hirnstrukturen. In ersten Studien konnte bei ausgesuchten Menschen mit  Epilepsie eine Minderung der Häufigkeit insbesondere von fokalen motorischen Anfällen erreicht werden.

Zum jetzigen Zeitpunkt ist das Verfahren allerdings noch nicht ausgereift genug, um Einzug in die klinische Praxis zu halten.

Tiefe Hirnstimulation

Bei diesem Verfahren werden Elektroden in bestimmte Strukturen meist auf beiden Seiten des Gehirns implantiert. Die Tiefe Hirnstimulation ist bei Menschen mit Bewegungsstörungen etabliert und zur Therapie des M. Parkinson, des essenziellen Tremors und der Dystonie zugelassen; weltweit wurden bisher etwa 90.000 Menschen mit diesen Erkrankungen mit der Tiefen Hirnstimulation behandelt.

Bei Menschen mit Epilepsie befinden sich die Elektroden entweder genau an dem Ort, an dem die Anfälle entstehen (direkte Stimulation), oder in entfernten Hirnstrukturen, deren Stimulation dann einen globalen Effekt auf die erhöhte Erregbarkeit von Teilen des Gehirns hat (indirekte Stimulation).

In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die Tiefe Hirnstimulation zu einer Reduzierung der Anfallshäufigkeit führt, wenn eine bestimmte Hirnregion – der anteriore Thalamus – stimuliert wird; besonders profitiert haben Menschen mit komplex-fokalen (bzw. automotorischen) Anfällen und Menschen mit Temporallappenepilepsien. Das ist gut erklärbar, da der anteriore Thalamus in enger Verbindung mit dem Hippocampus steht, von dem viele Temporallappenepilepsien ausgehen.

Als unerwünschte Effekte der Tiefen Hirnstimulation traten bei etwa jedem siebten behandeltem Menschen Depressionen und Gedächtnisstörungen auf.

Die Kosten für die Tiefe Hirnstimulation werden von den Krankenkassen übernommen.

Da es sich für Menschen mit Epilepsie um ein neuartiges Therapieverfahren handelt, sollte bei seinem Einsatz große Aufmerksamkeit auf unerwünschte Effekte insbesondere in Form von Depressionen und anderen psychiatrischen Auffälligkeiten, Persönlichkeitsänderungen und Störungen höherer Hirnleistungen (z.B. Gedächtnis) gelegt werden. Es ist daher sehr erfreulich, dass sich in Deutschland, Österreich und der Schweiz ein Arbeitskreis Tiefe Hirnstimulation bei Epilepsie gebildet hat.

Die Tiefe Hirnstimulation wird an einer Reihe von Kliniken und Epilepsie-Zentren in Deutschland angeboten. Voraussetzung ist, dass es an dem jeweiligen Zentrum einen Neurochirurgen gibt, der sich mit der Implantation der Elektroden auskennt (stereotaktischer Neurochirurg).