Epilepsiechirurgie

In der Reihe der Behandlungsangebote hat die epilepsiechirurgische Behandlung heute einen festen Platz. Die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffs sollte ernsthaft erwogen werden, wenn ein Patient mit einer fokalen Epilepsie innerhalb von zwei Jahren nach Erkrankungsbeginn trotz eines komplexen Behand-lungsansatzes einschließlich differenzierter Pharmakotherapie nicht anfallsfrei wird.

Hier können Sie unsere Informationsfaltblätter Epilepsiechirurgie bei Erwachsenen und Epilepsiechirurgie bei Kindern und Jugendlichen herunterladen.

Als engere Kriterien gelten für den Patienten nichttolerable Anfälle und Pharmakoresistenz.

Nichttolerabilität von Anfällen: Die Tolerabilität von Anfällen unterliegt neben biologischen Faktoren (die aus medizinischer Sicht in der Regel eine allgemeine Behandlungsnotwendigkeit anzeigen) der subjektiven Be-wertung des Patienten. Ob die psychodynamischen und sozialen Folgen von Anfällen hinnehmbar sind, wird bestimmt durch das Lebenskonzept des Patienten und auch durch die aktuelle biographische Situation, in der der Patient steht. Wichtig ist, dass dem Patienten die Motive klar sind, aus denen heraus er sich für ei-nen epilepsiechirurgischen Eingriff entscheidet. Dabei muss deutlich sein, dass das primäre Ziel des epilep-siechirurgischen Eingriffes die Anfallsfreiheit ist, aus der sich dann sekundär eine Veränderung der Lebens-qualität und der psychosozialen Situation ergeben kann, aber nicht muss. Für die Einschätzung, wie weit ein Wandel der Lebensqualität und der psychosozialen Situation durch den operativen Eingriff möglich ist, ist eine psychiatrische und neuropsychologische Untersuchung durchzuführen und eine umfassende Sozial-anamnese zu erheben. Die prognostische Einschätzung, ob sich durch den epilepsiechirurgischen Eingriff gleichzeitig Verbesserungen kognitiver Leistungen (z.B. bei der Temporallappenepilepsie) oder Verhaltens-änderungen (z.B. bei der Frontallappenepilepsie) ergeben können, muss in die Entscheidung einbezogen werden.

Pharmakoresistenz: Für die Entscheidung zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff ist eine pragmatische Definition der Pharmakoresistenz notwendig. Resistenz auf ein Medikament ist gegeben, wenn ein Patient unter einer Medikamentendosis an der Verträglichkeitsgrenze weiter Anfälle hat. Aus einer Metaanalyse von E. Perucca (1996) geht hervor, dass die Wahrscheinlichkeit, anfallsfrei zu werden, unter 5% liegt, wenn drei Medikamente einzeln oder in Kombination versagt haben. Die Arbeitsgemeinschaft für prächirurgische Epilepsiediagnostik und operative Epilepsietherapie hat deswegen pragmatisch definiert, dass Pharmakore-sistenz gegeben ist, wenn zwei Medikamente der ersten Wahl versagt haben. Wichtig ist, daß Pseudoresis-tenz durch ein falsch gewähltes Medikament, Unterdosierung oder Compliance-Probleme ausgeschlossen werden.

Der Wunsch, die Behandlung ohne Medikamente fortsetzen zu wollen, kann nicht die alleinige Indikation für einen epilepsiechirurgischen Eingriff sein. 50% der Patienten müssen auch nach einem erfolgreichen epilep-siechirurgischen Eingriff die medikamentöse Behandlung fortsetzen.

Die Chancen und Risiken, die sich aus einer alleinigen Fortführung der Pharmakotherapie ergeben, müssen den Chancen und Risiken der operativen Epilepsiebehandlung gegenübergestellt werden.

Ein epilepsiechirurgischer Eingriff kann nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn eine fokale Epilepsie vorliegt. Deshalb ist die weitere und wesentliche Voraussetzung für den epilepsiechirurgischen Eingriff die Lokalisation der epileptogenen Region. Sie ist definiert als die Region des Kortex, die epileptische Anfälle auslösen kann und deren Entfernung notwendig ist, um Anfallsfreiheit zu erzielen. Die Analyse der Anfalls-semiologie, das EEG mit interiktalen und iktalen Daten sowie Befunde aus bildgebenden Verfahren (MRT, PET, Spect) gehen in die Lokalisation dieser Region ein.

Das nichtinvasive Video-EEG-Intensiv-Monitoring ist der zentrale diagnostische Schritt zur Lokalisation der fokalen Epilepsie. Der diagnostische Ablauf variiert zwischen den einzelnen Zentren, ist aber in in Prinzip vergleichbar. Zentraler erster Schritt ist das Video-EEG-Intensiv-Monitoring mit dichtgesetzten Oberflächen- und Sphenoidalelektroden. Als Ergebnis dieses Untersuchungsschrittes lassen sich systematisch vier e-lektroencephalograpische „Syndrome“ fokaler Epilepsien abgrenzen, aus denen sich unterschiedliche thera-peutische oder weitere diagnostische Schritte ergeben.

Eine ganze Reihe von Faktoren beeinflussen das Resektionsergebnis und sind in die Entscheidungsfindung einzubeziehen. Besondere Faktoren gelten für die Wahl des Zeitpunktes eines epilepsiechirurgischen Eingriffes im Kindes- und Jugendalter. Zu berücksichtigen sind hier die Schwere der Epilepsie, das zugrun-deliegende Syndrom und die Ätiologie sowie der Einfluß der Anfälle auf das sich entwickelnde Gehirn.

Generell gilt für die Entscheidung zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff:

  • Die chirurgische Option so früh wie möglich ansprechen,
  • innerhalb von zwei Jahren nach Erkrankungsbeginn die Behandlungsprognose stellen und
  • die Entscheidung möglichst vor Beginn von Berufsausbildung und Partnerschaft fällen.